一、起草背景及政策依據

2020年2月，中共中央、國務院《關于深化醫療保障制度改革的意見》(中發〔2020〕5號)，要求“全面做實基本醫療保險市地級統籌”;2022年8月，省政府出臺《關于全面做實基本醫療保險市級統籌的實施意見》(鄂政辦發〔2022〕36號)，要求2022年底，全省全面實行基本醫療保險市級統籌，各市(州)統籌區域內職工基本醫療保險(包括生育保險)和城鄉居民基本醫療保險實現市級統籌，達到“六統一”即:政策制度統一、待遇標準統一、基金管理統一、經辦服務統一、定點管理統一、信息系統統一。市醫保局迅速貫徹落實國家、省決策部署，在全面調查摸底、多方征求意見、反復論證的基礎上，起草了《實施辦法》。省醫保局對我市《實施辦法》進行了前置審核并原則同意。2022年9月30日，市人民政府辦公室印發《隨州市基本醫療保險市級統籌實施辦法》(隨政辦發〔2022〕29號)，以下簡稱《實施辦法》。

二、《實施辦法》主要內容

《實施辦法》共九章二十二條。

(一)統一政策制度

市域內執行統一的職工醫保(含生育保險)和居民醫保政策制度，做到同城同政策。

(二)統一待遇標準

嚴格落實國家和省待遇清單制度，執行統一的基本醫?！叭齻€目錄”。全市統籌區內，統一普通門診、門診慢特病、住院等政策范圍內醫療費用的起付標準、支付比例、最高支付限額等標準，做到同城同待遇。

(三)統一基金管理

基金實行市級統收統支、統一管理，是全面做實基本醫保市級統籌的核心任務和重要標志，從5個方面明確了具體規定。關于基金統收。優化調整保險費和財政補助資金劃撥方式，將各級稅務部門征收的醫療保險費、中央和省財政補助資金直接劃撥到市。市、縣兩級財政配套補助資金，要及時足額劃撥至市財政專戶。關于基金統支。各縣(市、區)每月申請基金支出計劃，經市醫保部門審核、財政部門復核后撥付至醫?；鹬С鰬?。關于基金預決算管理。市醫保部門會同本級財政、稅務部門，統一編制基金預算草案，按程序報批后下達各縣(市、區)執行。關于基金缺口分擔機制。一個預算年度內，縣(市、區)完成基金收支計劃后出現的缺口，先由累計結余基金(優先使用統籌前結余基金)進行彌補;累計結余基金不足的，由風險儲備金與當地政府按2:8比例分擔;風險儲備金使用后仍有缺口的，由市、縣兩級政府按1:9比例分擔。各縣(市、區)因未嚴格執行繳費政策，或財政未按規定補助到位等造成基金缺口，由當地政府負責追繳并彌補到位。關于基金清理審計確認。11月底前，各地全面完成基金清理審計，經市醫保部門確認后，累計結余基金可暫存放在當地財政專戶，由市統一管理，用于彌補當地以后年度的基金缺口。市級統籌前的歷史遺留問題，市、縣兩級政府要妥善處理，不得將債務和缺口帶到新的市級統籌制度中。

(四)統一經辦服務。執行統一的參保登記、繳費申報、待遇支付、就醫管理、費用結算等經辦流程。適時探索市級以下醫保部門垂直管理。

(五)統一定點管理。統一定點醫藥機構協議管理辦法和協議文本，建立健全考核評價、動態準入退出機制，加強監管，嚴厲打擊欺詐騙保行為。

(六)統一信息系統建設。依托全省醫保信息平臺，統一規范經辦管理，實現“一站式”即時結算。

(七)組織保障。市人民政府建立健全市級統籌考核評價、獎懲激勵等機制，將擴面征繳、待遇支付、定點管理、基金預算管理、基金統收統支等落實情況納入各縣(市、區)政府年度綜合考核范圍，壓實工作責任。

隨州市醫療保障局